工程名称或编号


防腐设计


验收标准


自检情况


开工日期


竣工日期


验收日期



基层处理



质量评定

隔离层

外观


厚度


硬度针孔


锤击


附着力


整个防腐蚀层施工

外观


硬度


附着力


厚度


针孔


回粘


锤击


验收意见


建设单位（签章）


日期


施工单位（签章）


日期


监测单位（签章）


日期